Krom NPB, které jsou doménou chirurgie, je nejzávažnějším stavem v gastroenterologii krvácení do trávicího traktu. Za nejčastější příčinu je považována vředová choroba.Příznaky krvácení:
- meléna – černá dehtovitá stolice, charakteristického zápachu (dochází k ní při ztrátě krve >100ml)
- hemateméza – zvracení jasně červené, nenatrávené krve → hlavně z jícnových varixů
- hematochézie – průchod čerstvé krve, není natrávená jako meléna → zdrojem může být i masivní krvácení z hGIT
Anatomické poznámky
Stavba stěny
Mukóza
Submukóza
Muscularis propria
Seróza
Krvácení do hGIT (horní části GIT)
Epidemiologie:
Incidence v ČR je 100-150/100 000. Až 80% je krvácení do hGIT s 10% mortalistou. Nejčastěji z příčin peptického vředu žaludku nebo duodena (40 %) ve 30 % variceálního původu (nejčastěji u alkoholiků z potrální hypertenze), zbytek příčiny polékové, divertikuly atd.
Zdroje krvácení:
- jícnové varixy (nejčastěji abusus alkoholu) s jaterním onemocněním nebo cirhózou jater
- žaludeční eroze (eroze = dosahuje jen k muscularis mucosae)
- peptickýho vřed (v jícnu nebo duodenu) je nejčastějí arteriální → hemateméza
- žaludeční ulcerace – každou je nutno bioptovat až do úplného zhojení (x malignita)
- další zdroje (stresové vředy, polékové vředy, hiátová a paraezofageální hernie, Zollinger Elisonův syndrom, divertikly žaludku a duodena)
Krvácení do dGIT (dolní části GIT)
Epidemiologie
Incidence v ČR je 100-150/100 000. Až 80% je krvácení do hGIT s 10% mortalistou. Z tlustého střeva a konečníku 74 %, cévní malformace 26 %, divertikuly 21 %. Na rozdíl od hGIT v 80-90 % spontánní zástava (ale až 25 % recidiva).
Zdroje krvácení:
- divertikulární choroba
- Meckelův divertikl
- ulcerózní kolitida
- solitární vřed rekta
- koagulační poruchy
Krvácení obecně
Klinický obraz:
Meléna, hemateméza a hematochézie (viz výše). Známky šoku při ztrátě >500 ml, progresivně se vyvíjí tachykardie, hypotenze, malátnost, oligurie až anurie, bledost dušnost a poruchy vědomí.
Diagnostika:
SCINTI značenými erytrocyty, angiografie
Dělení krvácení dle Forresta:
1A a 1B vyžaduje hospitalizace na JIP
- 1A – arteriální = stříká
- 1B – venózní = teče
- 2A – na spodině viditelná céva
- 2B – přisedlé koagulum
- 2C – černá spodina
- 3 – čistá spodina
Terapie:
Terapeutická péče je multioborová (chirurg, angiolog, gastroenterolog). Riziko aspirace (intubace). Diazepam (anti. → flumazenil) + opiát (anti. → naloxon) → útlum dechového centra. Po dvou neúspěšných pokusech o endoskopickou hemostázu je indikována chirurgická revize.
- zjištění celkového stavu pacienta (TK, P, satO2) – hlavně tachykardie a hypotenze (!)
- dotázání se na obtíže, podle možností anamnéza
- žilní vstup: 2PŽK nebo 1CŽK
- KO (rel.leukocytóza, trombocytóza, QUICK) + biochemie (Na, K, Cl, urea, kreatinin, ALT, AST → mitochondriálně, těžší poškození, GMT → stáza, ALP, bilirubin)
- volumoterapie → hyperosmotické (Dextran, plazmaexpandéry – Tensiton), isoosmotické (Ringer laktát) a hypoosmolární (fyziologický roztok) roztoky
- podle saturace O2, dle stavu zvážit intubaci
- indikovat urgentní endoskopii
Odlišit variceální a nevariceální krvácení → odlišná terapie:
| Variceální krvácení | Nevariceální krvácení |
| Terlipresin | PPI – (Omeprazol 80 mg i.v. potom 8 mg/hod i.v. kont.) |
| injekční metody | injekční metody – tkáňová lepidla adrenalin (1:10 000) |
| ligace | mechanicky – hemostatické klipy |
| balonová tamponáda | termokoagulace |